Дата

Назва страв за прийомами їжі,

з них дієтичних страв

Вихід

готової продукції

страви

Підпис медпрацівника про доброякісність та дозвіл до видачі кожної страви окремо

Примітки (відмітки у разі заміни)

кількість порцій