ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
16.08.2010 N 682
-------------------------------------------------
| ------------------------- |
|Код форми за ДКУД | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
| -------------------------|
|Код закладу за ЄДРПОУ | | | | | | | | ||
| -------------------------|
-------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
|Назва центрального органу виконавчої влади, | | Медична документація |
|підприємства, установи, організації, у сфері | |Форма первинної облікової|
|управління яких перебуває заклад | | документації |
|________________________________________________ | | ---------------------- |
|-------------------------------------------------| |N |0 |8 |6 |- |1 |/ |0 | |
|Найменування та місцезнаходження закладу охорони | | ---------------------- |
|здоров'я , відповідальні особи якого заповнили цю| | |
|форму ___________________________________________| | |
|_________________________________________________| | |
|-------------------------------------------------| | |
| ------------------------- | | |
|Код закладу за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ДОВІДКА |
| учня загальноосвітнього навчального закладу |
| про результати обов'язкового |
| медичного профілактичного огляду |
| |
|1. Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________|
|2. Місце проживання, телефон _________________________________________________|
|______________________________________________________________________________|
| ---- ---- |
|3. Дата народження __________________ 4. Стать | | | | |
| ----ч ----ж |
|5. Найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас _________________|
|______________________________________________________________________________|
|6. Дата проведення обов'язкового медичного профілактичного огляду ____________|
|7. Дата проведення попереднього обов'язкового медичного профілактичного огляду|
|_________________________________ |
|8. Висновок (у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з|
|МКХ 10 або повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого|
|законного представника учня, на якого заповнюється форма): ___________________|
|______________________________________________________________________________|
|______________________________________________________________________________|
|9. Група для занять фізичною культурою _______________________________________|
|10. Рекомендації (відповідно до клінічного протоколу медичного догляду за|
|дітьми віком від 3 до 17 років) ______________________________________________|
|______________________________________________________________________________|
|______________________________________________________________________________|
|11. Дата проходження наступного обов'язкового медичного профілактичного|
|огляду ______________________ |
|12. Дата заповнення довідки "____" ______________ 20___ року |
|13. Підпис лікаря ________________ _________________________ (П.І.Б.) |
|Місце печатки |
--------------------------------------------------------------------------------
