ЖУРНАЛ
реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях
фізичної культури і спортивних заходах
|
Почато |
|
|
|
|
|
|
Закінчено |
|
|
|
|
|
|
|
№ з/п |
Дата і час реєстрації
|
Прізвище, ім’я, по батькові |
Рік народ- ження |
Стать |
Домашня адреса |
До якої організаціїабо фізкультурного колективу відно- ситься потерпілий |
Ушкодження мало місце під час тренувань, занять, змагання |
Вид спорту, вправа, при якій насту- пила травма
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стаж (років, місяців) в даному виді спорту |
Спортивний розряд або кваліфікація |
Діагноз захворювання, травми (локалізація і характер ушкодження) |
Причина, що призвела до ушкодження |
Дана травма первинна чи повторна (вписати) |
Надана медична допомога |
Прізвище і посада того, хто надав медичну допомогу |
Примітка |
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
