Почато

                                                        Закінчено

№

з/п

Дата

і час

реєстрації

Прізвище,

ім’я,

по батькові

Рік

народ-

ження

Стать

Домашня

адреса

До якої організації

або фізкультурного

колективу відно-

ситься потерпілий

Ушкодження

мало місце під

час тренувань,

занять, змагання

Вид спорту,

вправа, при

якій насту-

пила травма

  1

       2

                   3

    4

   5

                  6

             7

            8

        9