Почато

                                                         Закінчено

Номер

з/п

Дата, години

повідомлення

(прийому) по

телефону та

дата відправки

(одержання)

екстреного

повідомлення;

хто передав -

прийняв (прізвище)

Найменування

 закладу охорони здоров’я,

який надіслав повідомлення

Прізвище, ім’я,

по батькові

хворого

Вік хворого (для дітей

до 3 років включно -

вказати місяць

та рік народження)

Місце проживання

(місто, село, вулиця,

будинок №,

квартира №)

Місце роботи,

навчання хворого тощо (дата останнього відвідування)

1

2

3

4

5

6

7

Дата

первин-ного

звернення

Дата

захворю-

вання

Діагноз та

дата його

встановлення

Дата і

місце

госпіталі-

зації

Змінений

(уточнений)

діагноз,

дата його

встановлення

Дата епідем-

обстеження.

Прізвище

того, хто

проводив

обстеження

Повідомлення

про захворювання направлено

(у СЕС за місцем

постійного прожи-

вання, у дитячий

дошкільний

заклад, за місцем

навчання, роботи

тощо)

Лабораторне

обстеження

та його

результати

Примітка

8

9

10

11

12

13

14

15

16