Но-мер

з/п

Прізвище, ім’я,

по батькові

Рік народ-

ження

Місце проживання

Назва місця

роботи або

навчання

Назва

препарату

(вакцина, анатоксин тощо)

Вакцинація чи

ревакцинація (зазначити,

яка)

Методика

щеплень

(підшкірно,

внутрішньо-м’язово

та інші)

Щеплення

Реакція:

місцева,

загальна,

після якого

щеплення

Примітка

дата

доза

серія

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13